Záväzná prihláška na XIX. LS
Ak sa chcete prihlásiť na XIX.LS, vyplňte prosím nasledovný formulár. Ak chcete použiť klasickú prihlášku, môžete si ju stiahnuť tu.
Záväzná prihláška na XIX.LS
Váš e-mail:
termíny ubytovanie
a/ 30.7.-5.8.2010 d/ I.kat.
b/ 6.8.-12.8.2010 e/ II.kat. (1-lôžková izba)
c/ 2-týždňový pobyt 30.7.-12.8.2010 f/ II.kat. (2-lôžková izba)
Záväzne si prihlasujem na XIX. letné stretnutie(vyplňte prosím formulár):
Termín: Náhradný termín: Ubytovanie: Náhradné ubytovanie: Meno účastníkov (včítane žiadateľa, ak sa pobytu zúčastní), dátum narodenia: 1. 2. 3. 4. 5. priezvisko, meno, titul (žiadateľa): ulica, číslo domu: PSČ, mesto: e-mail: telefón: poznámka:
Ak uvediete termín alebo ubytovanie, ktoré je prečiarknuté, budeme Vás evidovať ako náhradníka.
Vyplnením tejto záväznej prihlášky dávam súhlas na spracovanie osobných údajov v nej uvedených.
MUDr. Mária Fulová
Tel. č.: 02/ 4592 4319 (pondelok, streda 20:00-21:30 hod).
Škola verejného zdravia Chalupkova 24 903 01 Senec
hore
späť