Záväzná prihláška na XIX.LS
Záväzná prihláška
A/ Prihlasujem sa na XIX. letné stretnutie Školy verejného zdravia (zakrúžkujte termín a ubytovanie):
termín ubytovanie
a/ 30.7.-5.8.2010 d/ I. kategória
b/ 6.-12.8.2010 e/ II. kategória – 1-lôž.izba
c/ 2-týždňový pobyt 30.7.-12.8.2010 f/ II. kategória – 2-lôž.izba
B/ Náhradný termín, resp. ubytovanie (zakrúžkujte termín a ubytovanie ):
termín ubytovanie
a/ 30.7.-5.8.2010 d/ I. kategória
b/ 6.-12.8.2010 e/ II. kategória – 1-lôž.izba
c/ 2-týždňový pobyt 30.7.-12.8.2010 f/ II. kategória – 2-lôž.izba
C/ Meno účastníkov (včítane žiadateľa, ak sa pobytu zúčastní) Dátum narodenia
1. _______________________________________________ ___________________
2. _____________________________________________________ ______________________
3. _______________________________________________ ___________________
4. _______________________________________________ ___________________
5. _______________________________________________ ___________________
D/ Adresa žiadateľa (na túto adresu budeme zasielať korešpodenciu):
Meno: ______________________________________________________________________
Ulica, číslo domu: _____________________________________________________________
PSČ, mesto: _______ _____ __________________________________________________
Telefónne číslo: ____ ___________________ e-mail :________________________________
Dátum: _____________________ Podpis: _____________________
Záväznú prihlášku prosíme do 15.3.2010 odoslať e-mailom na svz@szm.sk, alebo poštou na:
Škola verejného zdravia
Chalupkova 24
903 01 Senec
späť |
