Záväzná prihláška na XX. LS
Ak sa chcete prihlásiť na XX.LS, vyplňte prosím nasledovný formulár.
Záväzná prihláška na XX.LS
Váš e-mail:
termíny ubytovanie
a/ 29.7.-4.8.2011 c/ I.kat.
b/ 5.8.-11.8.2011 d/ II.kat. (1-lôžková izba)
e/ II.kat. (2-lôžková izba)
Záväzne si prihlasujem na XX. letné stretnutie (vyplňte prosím formulár):
Termín: Náhradný termín: Ubytovanie: Náhradné ubytovanie: Meno účastníkov (včítane žiadateľa, ak sa pobytu zúčastní), dátum narodenia: 1. 2. 3. 4. 5. priezvisko, meno, titul (žiadateľa): ulica, číslo domu: PSČ, mesto: e-mail: telefón: Ak ste sa už zúčastnili na LS, uveďte prosím rok alebo miesto: poznámka:
Ak uvediete termín alebo ubytovanie, ktoré je prečiarknuté, budeme Vás evidovať ako náhradníka. Ak sme Vám na Vašu prihlášku neodpovedali do 5 dní, zrejme sme ju nedostali. Prosíme ju zaslať ešte raz, alebo zašlite potrebné údaje mailom.
Vyplnením tejto záväznej prihlášky dávam súhlas na spracovanie osobných údajov v nej uvedených.
MUDr. Mária Fulová
Tel. č.: 02/ 4592 4319 (pondelok, streda 20:00-21:30 hod).
Škola verejného zdravia Chalupkova 24 903 01 Senec
hore
späť