Záväzná prihláška na XVI.LS
Záväzná prihláška
A/ Prihlasujem sa na XVI. letné stretnutie Školy verejného zdravia (zakrúžkujte termín a ubytovanie):
termín ubytovanie
a/ 29.7.-4.8.2007 e/ I. kategória
b/ 5.-11.8.2007 f/ II. kategória – 1-lôž.izba
c/ 12.-18.8.2007 g/ II. kategória – 2-lôž.izba
d/ 2-týždňový pobyt v termíne: _________________________
B/ Náhradný termín, resp. ubytovanie (zakrúžkujte termín a ubytovanie ):
termín ubytovanie
a/ 29.7.-4.8.2007 e/ I. kategória
b/ 5.-11.8.2007 f/ II. kategória – 1-lôž.izba
c/ 12.-18.8.2007 g/ II. kategória – 2-lôž.izba
d/ 2-týždňový pobyt v termíne: _________________________
C/ Meno účastníkov (včítane žiadateľa, ak sa pobytu zúčastní) Dátum narodenia
1. _______________________________________________ ___________________
2. _____________________________________________________ ______________________
3. _______________________________________________ ___________________
4. _______________________________________________ ___________________
5. _______________________________________________ ___________________
D/ Adresa žiadateľa (na túto adresu budeme zasielať korešpodenciu):
Meno: ______________________________________________________________________
Ulica, číslo domu: _____________________________________________________________
PSČ, mesto: _______ _____ __________________________________________________
Telefónne číslo: ____ ___________________ e-mail :________________________________
Dátum: _____________________ Podpis: _____________________
Záväznú prihlášku prosíme do 31.3.2007 odoslať e-mailom na svz@szm.sk, alebo poštou na:
Škola verejného zdravia
Chalupkova 24
903 01 Senec
späť |
