Záväzná prihláška
Záväzná prihláška
A/ Záväzne sa prihlasujem sa na XVIII. letné stretnutie Školy verejného zdravia, ktoré sa uskutoční v termine: 21.8.-27.8.2009 v Modre-Harmónii.
B/ Meno účastníkov (včítane žiadateľa, ak sa pobytu zúčastní) Dátum narodenia
1. _______________________________________________ ______________
2. _______________________________________________ ______________
3. _______________________________________________ ______________
4. _____________________________________________________ ________________
5. _____________________________________________________ ________________
C/ Adresa žiadateľa (na túto adresu budeme zasielať korešpodenciu):
Meno: __________________________________________________________________
Ulica, číslo domu: _________________________________________________________
PSČ, mesto: _______ _____ ______________________________________________
Telefónne číslo: ____ ____________________ e-mail:____________________________
Dátum: ____________ Podpis: _________________________
Záväznú prihlášku prosíme odoslať na doleuvedenú adresu.
MUDr. Mária Fulová
Tel. č.: 02/ 4592 4319 (pondelok, streda 20:00-21:30 hod).
Škola verejného zdravia
Chalupkova 24
903 01 Senec
|
